La letteratura recente ha evidenziato che la gestione delle vie aeree nei pazienti Covid19 espone il personale a un rischio supplementare di infezione. Questo ha condotto alla necessità di adottare un certo standard di protezione individuale nonché allo sviluppo di linee guida, procedure, device dedicati e sistemi di barriera.
La fine del 2019 è stata segnata dall’esordio di un focolaio infettivo virale nella città di Wuhan, in Cina, sostenuto da un nuovo virus, derivato da uno spillover animale.
Il virus, Severe Acute Respiratory Sindrome Coronavirus 2 (SARS-CoV2), è un virus a RNA. E’ responsabile di una grave polmonite interstiziale con rapido coinvolgimento sistemico. Ha un elevato tasso di replicazione e infettività con trasmissione aerogena.
La #GestioneVieAeree in pazienti #Covid19 espone il personale a un rischio maggiore di infezione. Questo ha portato alla necessità sviluppare linee guida, procedure, device dedicati e sistemi di barriera | #ECM #Anestesisti Condividi il TweetQuesto tipo di trasmissione ha notevoli implicazioni in termini di rischio di infezione. Questo, oltre che in senso strettamente epidemiologico e infettivo, anche per molte delle manovre che i sanitari devono effettuare sui pazienti, con particolare riferimento alle manovre a carico delle vie aeree.
Trasmissione di SARS-CoV2 e protezione individuale
Il coronavirus 2 è un virus a RNA che esibisce diversa capacità di sopravvivenza sulle superfici e di resistenza agli agenti atmosferici e ai disinfettanti. La principale via di diffusione è stata identificata nella diffusione aerea penetrando nell’organismo attraverso dei recettori specifici nelle alte e basse vie aeree. Ne deriva che le procedure generanti aerosol a carico dei paziente possono essere fonte di infezione per i sanitari.
Alla luce di tali evidenze, le diverse società scientifiche sono più o meno allineate nella raccomandazione di un livello di protezione airborne per le manovre a carico delle vie aeree nei pazienti Covid19.
Dispositivi di protezione individuale (DPI)
La Tabella 1 sintetizza i livelli di protezione suggeriti per i diversi setting. In caso di risorse limitate è fondamentale ottimizzare e distribuire i DPI disponibili in funzione del rischio.
Alcuni DPI sono più efficienti e tollerabili di altri per permanenze più lunghe. In ogni caso occorre rispettare i tempi massimi consentiti, in particolare per le maschere filtranti.
Il loro utilizzo comporta la raccolta di polveri e condensa che dopo un certo tempo conducono a difficoltà espiratoria e accumulo di anidride carbonica.
La presenza dei DPI è dunque un altro fattore che rende la gestione delle vie aeree nel paziente Covid funzionalmente difficile. Per questo viene sostenuto il concetto secondo cui ogni intubazione dovrebbe essere trattata come “via aerea difficile”.
Dovrebbe essere sempre anticipata ed elettiva, evitando, ogni volta che sia possibile, di doverla effettuare in urgenza.
Queste condizioni infatti aggiungono pressione psicologica e favoriscono il verificarsi di cognitive bias e di errori cosiddetti non-technical.
La presenza di #DPI è un altro fattore che rende L' #AirwayManagement nel paziente Covid funzionalmente difficile. Dovrebbe essere sempre anticipata e elettiva, evitando di doverla effettuare in urgenza | #ECM Condividi il TweetProcedura di vestizione e svestizione
Un altro aspetto cruciale relativamente alla protezione individuale è la procedura di vestizione e svestizione. Soprattutto la seconda espone ad un rischio di contaminazione e infezione. Idealmente, dette procedure dovrebbero essere effettuate in coppia e comunque davanti ad uno specchio. Importante è rispettare la sequenza di vestizione per strati in maniera tale che non comporti contaminazione.
Il rispetto della corretta sequenza di svestizione, compresi i passaggi intermedi di disinfezione delle mani, è fondamentale ai fini del contenimento delle infezioni. Alcuni casi di Covid19 osservati tra i sanitari possono essere stati associati a contaminazione durante le fasi di dismissione dei DPI.
Il rispetto della sequenza di svestizione è fondamentale per il contenimento delle #infezioni. Alcuni casi di #Covid19 osservati tra i sanitari possono essere associati a contaminazione durante le fasi di dismissione dei DPI | #ECM Condividi il TweetProcedura di intubazione dei pazienti Covid19
Esiste evidenza in letteratura che le chances di successo e i rischi di infezioni sono più bassi se le procedure di gestione delle vie aeree vengono effettuate da un airway team adeguatamente addestrato.
Recenti evidenze suggeriscono che il videolaringoscopio consenta di aumentare, fino a quasi raddoppiarla, la distanza fisica dal paziente durante le manovre di intubazione. Unitamente al possibile incremento del first pass success, il videolaringoscopio si candida a strumento di scelta per la gestione delle vie aeree del paziente Covid19. Per tali ragioni tutte le linee guida ne suggeriscono l’impiego già per il primo approccio laringoscopico nel paziente Covid19.
Salvo importanti desaturazioni, la ventilazione prima e durante i tentativi laringoscopici andrebbe evitata. In caso di fallimento della laringoscopia, si procede a un secondo tentativo, attivando il priming del dispositivo sopraglottico (SAD) ed eventualmente dell’accesso tracheale rapido (FONA).
La recente letteratura indirizza fortemente all’impiego di SAD di seconda generazione. È importante sottolineare che per minimizzare i fenomeni di aerosolizzazione, le disconnessioni dal circuito dovrebbero essere ridotte al minimo indispensabile e solo dopo switch in manuale. Dovrebbero essere adottati setting a filtri multipli, la broncoaspirazione effettuata solo se indispensabile e possibilmente con sistemi chiusi.
il #videolaringoscopio consente di aumentare, fino a quasi raddoppiarla, la distanza fisica dal paziente durante l'#intubazione, candidandosi a strumento di scelta per la gestione delle vie aeree del paziente #Covid19 | #ECM Condividi il TweetEstubazione
Anche per l’estubazione devono essere adottati gli stessi principi di protezione individuale. Questa fase, essendo meno controllabile farmacologicamente, può essere considerata una AGP anche più importante della stessa intubazione. Si può minimizzare l’aerosolizzazione posizionando una mascherina chirurgica e un occhialino nasale al paziente ancora intubato, estubandolo con la garanzia di una prima barriera e di una fonte di ossigeno già in sede.
Per minimizzare la dispersione di droplets, sono stati proposti sia per l’estubazione che per l’intubazione, e per molte altre manovre aerosolizzanti, dei sistemi di barriera, costituiti da box in acrilico variamente conformati e forati, da tende plastiche o da diversi materiali.
L'#estubazione, essendo meno controllabile farmacologicamente, può essere considerata una AGP anche più importante dell'#intubazione | #ECM #AirwayManagement Condividi il TweetIl fattore umano e la gestione delle vie aeree nel paziente Covid19
La gestione delle vie aeree è una procedura complessa, che richiede per ogni singola scelta o procedura:
- competenze tecniche
- conoscenza dei device e delle tecniche
- valutazione del paziente
- inquadramento del bilancio rischio/beneficio
La recente letteratura ha evidenziato che ad oggi il fattore determinante principale nella genesi e nella dinamica degli incidenti è rappresentato dal fattore umano. La gestione di un paziente con patologia infettiva a trasmissione aerogena quale Covid19 aggiunge enormi complessità tecniche, ma probabilmente ancor più grandi e significative complessità non tecniche.
Dispositivi di protezione individuale (DPI) contro il Covid19
I DPI limitano fisicamente l’esecuzione di certi movimenti e di certe manovre. Richiedono lo sviluppo di nuove competenze tecniche, già a partire dalle procedure di vestizione e svestizione.
L’impiego di visori o occhiali compromette l’acuità visiva, complice l’appannamento o la non perfetta trasparenza delle interfacce. Analogamente, l’udito risente dei DPI, rendendo la comunicazione difficile.
Il tatto è compromesso dai doppi guanti, e con esso la sensibilità sulle più banali manovre, dalla venipuntura alla gestione di un endoscopio flessibile o di un introduttore tracheale.
Aspetti di teamwork
La suddivisione dei ruoli e delle competenze, la necessità di anticipazione delle emergenze e di rigorosa pianificazione di interventi, manovre e procedure è indispensabile per gestire pazienti complessi come i pazienti Covid19. Non è un caso se tutte le linee guida raccomandano un simile approccio, e se è stata utilizzata anche la simulazione per sviluppare protocolli comunicativi e competenze di team nell’ambito della gestione dei pazienti.
La suddivisione dei ruoli e delle competenze, la necessità di anticipazione delle emergenze e di pianificazione di interventi, manovre e procedure è indispensabile per gestire i pazienti Covid19 | #ECM #AirwayManagement Condividi il TweetAnalogamente, le stesse linee guida suggeriscono di ridurre al minimo i membri del team per minimizzare il rischio infettivo. Questo spesso implica sovraccarichi cognitivi e fisici. La proposta di suggerire le posizioni attorno al paziente evidenziata in diversi documenti, corrisponde anche alla necessità di ottimizzare i carichi di lavoro e le mansioni, nel rispetto dell’ergonomia degli ambienti e delle procedure.
Aspetti emotivi
Comprendono la paura di infezione, l’empatia inevitabile con pazienti lucidamente sofferenti, il senso di responsabilità se non di colpa legato alle scelte di triage lì dove i numeri della pandemia oltrepassino le capacità assistenziali e di supporto garantite dalle strutture sanitarie. Senso di distacco imposto dai DPI, isolamento sociale, fatica, burnout e forme ansioso-depressive si sono riscontrate nei sanitari coinvolti in prima linea nella gestione dei pazienti Covid.
Tutti questi elementi compartecipano alla genesi di bias cognitivi ed errori non tecnici, che possono certamente influenzare il successo tecnico delle manovre e l’outcome del paziente.
Riflessioni conclusive: il Covid19 e l’Anestesista-Rianimatore
La pandemia da SARS-CoV-2 ha accresciuto l’attenzione degli Anestesisti Rianimatori sulla gestione delle vie aeree. Ai rischi per il paziente, si è aggiunto il rischio di contagio per l’operatore sanitario.
La gestione delle vie aeree è un insieme di procedure e tecniche caratterizzate da una notevole complessità, sia sul piano tecnico che su quello non tecnico.
Gestire le vie aeree in un paziente con patologia infettiva a trasmissione aerogena diventa ancor più complesso, per una serie di fattori che riguardano l’impiego dei DPI, la complessità fisiologica e fisiopatologica dei pazienti, le criticità ambientali, gli aspetti emotivi e psicologici legati al rischio infettivo, alle difficoltà logistiche e al sovraccarico cognitivo.
Un corretto approccio alle vie aeree nel paziente infettivo, come il paziente Covid19, richiede quindi un importante lavoro di valutazione, preparazione, briefing e comunicazione preprocedurale, tenendo conto di tutti gli aspetti, compresi quelli che non riguardano in prima battuta la gestione delle vie aeree ma che ne possono diventare conseguenza. E’ indispensabile un lavoro di squadra supportato da checklist e cognitive aids, e che abbracci tutto il percorso del paziente in maniera altamente codificata e sempre condivisa.
L'approccio alle vie aeree nel paziente infettivo richiede importante lavoro di valutazione, preparazione, briefing e comunicazione. Indispensabile lavoro di squadra supportato da checklist e cognitive aids | #AirwayManagement Condividi il TweetPotrebbe interessarti anche l’articolo : “SARS Cov2-Covid-19: una revisione aggiornata della terapia”
Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ATI14 del Prof. Massimiliano Sorbello: “Gestione delle vie aeree in pazienti con patologie infettive a trasmissione aerogena nelle varie fasi dell’epidemia/pandemia“
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