I cambiamenti cognitivi postoperatori
Molti medici hanno familiarità con la sindrome clinica del delirium, un insieme di cambiamenti fluttuanti dell’attenzione, dello stato mentale e del livello di coscienza che si manifesta spesso dopo l’anestesia e l’intervento chirurgico, oppure durante il ricovero ospedaliero in terapia intensiva o in reparto di degenza.
I cambiamenti cognitivi che colpiscono i pazienti in caso di malattia, dopo l’anestesia o un intervento chirurgico, in particolare se anziani, sono stati riconosciuti in una forma o nell’altra da moltissimi anni.
Oltre al delirium, una sostanziale area di ricerca ha investigato la disfunzione cognitiva postoperatoria (Postoperative Cognitive Dysfunction, POCD) o il declino dopo il pieno recupero della coscienza, che persiste ben oltre gli effetti farmacologici e fisiologici attesi dei farmaci anestetici.
Differenze tra delirio e delirium: una distinzione cruciale
È importante, innanzitutto, distinguere il delirium dal delirio. Per quando in lingua inglese entrambe le sindromi trovino origine nella parola “delirium” (e.g. postoperative delirium, POD; delirium as a serious change in mental abilities), in italiano delirio e delirium sono due condizioni morbose profondamente differenti.
Il delirio è una condizione neuropsichiatrica cronica caratterizzata da convinzioni errate persistenti.
Il delirium è una disfunzione cerebrale caratterizzata da un cambiamento repentino dello stato mentale, fluttuazioni nello stato mentale, disattenzione, pensiero disorganizzato, alterazione del livello di coscienza e la presenza di allucinazioni e illusioni.
Il delirium è descritto come una sindrome multidimensionale con cinque elementi essenziali:
- cambiamento acuto dello stato mentale associato alla disattenzione
- stato mentale fluttuante
- pensiero disorganizzato
- alterazione del livello di coscienza
- presenza di allucinazioni e illusioni
Si spiega che la radice etimologica comune tra delirio e delirium riflette la differenza concettuale tra i due: nel delirio, il contenuto del pensiero e la sua forma sono alterati, mentre nel delirium, l’alterazione è dello stato di coscienza.
Fattori di rischio
È di fondamentale importanza per l’Anestesista e tutta l’équipe medica, stratificare adeguatamente il rischio di delirium sulla base degli strumenti oggi a disposizione.
In generale un preesistente deficit delle funzioni neurocognitive rappresenta un importante fattore di rischio.
Altri fattori concorrenti sono: l’età, la malnutrizione, l’assunzione di molteplici terapie, la chirurgia maggiore, le alterazioni del sonno, lo stato di ansia, la disidratazione, ecc.
La presenza di uno o più dei fattori di rischio che il paziente può presentare al momento dell’ospedalizzazione identificano quella che possiamo chiamare la vulnerabilità cerebrale individuale.
Da questo ne deriva che ci saranno pazienti con forte riserva neurocognitiva per i quali lo sviluppo del delirium si potrà manifestare solo in seguito a profonde alterazioni della omeostasi multiorgano e pazienti estremamente fragili (bassa riserva neurocognitiva) che con minime perturbazioni (ospedalizzazione e chirurgia senza complicanze) possono complicare il loro decorso con episodi di delirium e aumentato rischio di decadimento neurocognitivo.
Il delirium deve essere considerato come la più comune disfunzione cerebrale che si manifesta in terapia intensiva.
Delirium postoperatorio: strategie multidimensionali per la prevenzione
Un aspetto di primaria importanza è che il delirium può essere prevenuto anche oltre il 50% dei casi.
na metanalisi ha dimostrato una riduzione dell’incidenza di delirium del 53% (odds ratio 0,47) attraverso l’intervento di strategie non-farmacologiche basate su un pacchetto definito Hospital Elder Life Program (HELP) che includeva alcuni interventi principali (core):
- Orientamento
- Stimolazione cognitiva
- Miglioramento della qualità del sonno
- Mobilizzazione
- Implementazione dei difetti visivi (occhiali) e acustici (protesi)
- Ottimizzazione dell’assunzione di fluidi (prevenzione della disidratazione) e della nutrizione
e una serie di interventi addizionali (igiene delle mani, prevenzione dell’inalazione, gestione del dolore e dell’ipossia etc.).
È fondamentale ricordare che che raramente in medicina esiste un unico intervento efficace a sufficienza per risolvere un problema maggiore e complesso.
Quello che risulta essere generalmente vincente è l’impiego di interventi multipli che, intervengono in differenti aree e che combinati tra loro aumentano in maniera significativa la probabilità di successo. Quello di cui stiamo parlando fa riferimento al concetto di bundle.
Specialmente per le situazioni cliniche più complesse, come il delirium, è la combinazione di interventi che aumenta la probabilità di successo.
L’identificazione del paziente ad alto rischio è il primo passo verso la prevenzione. Il delirium è una sindrome multifattoriale che deriva dall’interazione complessa tra la vulnerabilità basale dell’individuo (fattori predisponenti) e i fattori connessi all’ospedalizzazione (fattori precipitanti).
Nella tabella sono elencati i principali fattori di rischio divisi in 3 parti: paziente, patologia acuta, aspetti iatrogeni e ambientali. Come anticipato in precedenza, la prevenzione è l’arma più efficace contro il delirium.
Diceva Albert Einstein che “La persona scaltra risolve il problema ma la persona saggia lo previene”.
Per prevenire il delirium dobbiamo inoltre pensare a un insieme di figure professionali che apportino un contributo secondo i propri compiti: medici (anestesisti, chirurghi, internisti, geriatri, psichiatri etc.), infermieri, fisioterapisti, farmacisti, psicologi, dietisti, operatori sociosanitari.
Nell’ambito del POD gli interventi devono essere applicati in tutte le fasi del percorso:
- Pre-operatorio:
- Intra-operatorio
- Post-operatorio
La tabella riassume le principali strategie di prevenzione del delirium.
L’identificazione del paziente ad alto rischio di #delirium è il primo passo verso la prevenzione. Il POD è una sindrome multifattoriale che deriva dall’interazione tra vulnerabilità basale e fattori connessi all’ospedalizzazione. Share on X
Affrontare il delirium postoperatorio: sfide e prospettive future
L’aspettativa di vita continua ad aumentare e un europeo di 65 anni ha circa 20 anni in più da vivere. La necessità di interventi chirurgici (e la conseguente necessità di anestesia) aumenta con l’avanzare dell’età.
Di conseguenza, nei prossimi decenni, le complicanze legate alla chirurgia e all’anestesia come il POD aumenteranno in numero assoluto. Per ridurre il carico individuale e sociale del POD e delle sue sequele a lungo termine, sono necessarie strategie di prevenzione.
Ciò richiede conoscenza, comprensione, formazione e volontà da parte degli Anestesisti e di tutta l’équipe peri-operatoria e post-operatoria.
L’implementazione di percorsi dedicati per la prevenzione, lo screening e l’eventuale trattamento del POD nella routine clinica è necessaria.
La prevenzione del POD è di fondamentale importanza del percorso perioperatorio del paziente a rischio e richiede strategie multicomponenti, fornite da team multidisciplinari e idealmente iniziate prima di un intervento chirurgico elettivo.
Valutazione del rischio e monitoraggio
Non ci sono due pazienti anziani con intervento chirurgico programmato (o non programmato) che abbiano lo stesso profilo di rischio e che, quindi, possano trarre lo stesso beneficio da un piano di prevenzione standardizzato.
Tuttavia, tali strategie standardizzate sono necessarie per consentire un percorso comune basato sulle evidenze.
Le necessarie implementazioni riguardano la valutazione dei fattori di rischio preoperatori, l’uso di farmaci profilattici, biomarcatori, tipo di intervento chirurgico o anestesia e l’implementazione di interventi non farmacologici.
Il neuromonitoraggio svolge un ruolo fondamentale nella prevenzione del POD. Se il POD non è evitabile e le misure non farmacologiche falliscono, esistono opzioni di trattamento farmacologico.
Il delirium postoperatorio e la disfunzione cognitiva postoperatoria sono complicanze neurocognitive con conseguenze negative che possono andare ben oltre il recupero chirurgico.
Il delirium postoperatorio aumentava significativamente il rischio di disfunzione cognitiva postoperatoria.
Oltre il 40%-50% dei casi di delirium può essere evitato. Di conseguenza, gli interventi mirati alla prevenzione del delirium potrebbero anche servire a ridurre il rischio di disfunzioni cognitive post-operatorie.
La ricerca sul POD si è fortemente intensificata nell’ultimo decennio e le scoperte sui meccanismi fisiopatologici continueranno ad emergere nel prossimo decennio, cristallizzando o rivedendo le attuali conoscenze.
Infine, la ricerca futura dovrebbe studiare gli effetti del delirium post-operatorio, della disfunzione cognitiva post-operatoria e della loro concomitanza sul declino funzionale, sulla demenza e sulla mortalità, per comprendere meglio la lunga durata della malattia.
Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ATI14 del Prof. Stefano Romagnoli “Delirium postoperatorio e declino neurocognitivo“
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