L’ipertensione in sala operatoria

Ipertensione: valutazione preoperatoria della pressione sanguigna

La pressione sanguigna in genere oscilla durante il giorno. L’aumento della pressione e l’ipertensione può portare a una serie di problemi di salute. Tali problemi di salute includono malattie cardiache e ictus, che sono le principali cause di morte negli Stati Uniti.

Quasi la metà degli americani viene identificata come affetta da ipertensione secondo le recenti modifiche alla classificazione della ipertensione fatte nel 2017 dall’American Heart Association e l’American College of Cardiology.

Si stima che solo il 54% di queste persone abbia la propria condizione pressoria sotto controllo. Centinaia di migliaia di decessi ogni anno sono principalmente dovuti all’ipertensione. Questa malattia finisce per costare ai pazienti negli Stati Uniti 48,6 miliardi di dollari ogni anno.

E’ importante che gli anestesisti siano a conoscenza delle implicazioni, della gestione e delle opzioni di trattamento disponibili per il paziente iperteso.

Una corretta valutazione preoperatoria consente all’anestesista e al chirurgo di stratificare meglio il rischio e ridurre l’incidenza di episodi ipertensivi. I pazienti con ipertensione scarsamente controllata sviluppano marcate oscillazioni della pressione arteriosa durante l’anestesia come conseguenza di perdita di sangue, dolore, laringoscopia e intubazione.

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Il controllo dell’ipertensione per evitare complicanze

Il rinvio dell’intervento chirurgico di solito non è giustificato, a meno che i pazienti non presentino una pressione arteriosa sistolica (PAS) > 180 mmHg e / o una pressione arteriosa diastolica (PAD) > 110 mmHg. In questi casi è consigliabile posticipare l’intervento fino a quando la pressione sanguigna non sarà ridotta o controllata, salvo situazioni di emergenza.

Tuttavia, la preoccupazione principale è evitare ampie fluttuazioni della pressione arteriosa perioperatoria al fine di ridurre le complicanze postoperatorie. Una strategia di gestione durante l’intervento chirurgico che eviti ampie fluttuazioni della pressione arteriosa perioperatoria può migliorare i risultati postoperatori.

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In un recente ampio studio osservazionale prospettico una PAS minima <100 mm Hg e una PAS massima> 160 mm Hg sono state associate a complicanze cardiovascolari. Pertanto, ancora una volta, la preoccupazione principale sembra trattare l’ipertensione, evitando di trattarla eccessivamente.

In questo contesto, il farmaco più appropriato per la gestione dell’emergenza ipertensiva non solo dovrebbe essere ben tollerato con bassa incidenza di tossicità e poche controindicazioni, ma dovrebbe anche avere una rapida insorgenza d’azione, una breve durata d’azione, dovrebbe essere rapidamente titolabile e dovrebbe consentire l’aggiustamento del dosaggio. Un agente antipertensivo parenterale deve essere chiaramente preferito.

Tipi di ipertensione

Esistono 2 tipi di ipertensione:

• ipertensione essenziale
• ipertensione secondaria

L’ipertensione essenziale rappresenta circa il 95% dei casi e rappresenta una forma di ipertensione senza una causa chiara.

Tuttavia, molti operatori sanitari riconoscono che una serie di fattori possono contribuire all’aumento della pressione sanguigna:

• obesità
• resistenza all’insulina
• elevato consumo di alcol
• elevato consumo di sale
• invecchiamento
• stile di vita sedentario
• stress
• basso apporto di potassio e basso apporto di calcio.

L’ipertensione secondaria ha una chiara eziologia con molte cause che possono includere malattie renali, ipertiroidismo, apnea ostruttiva del sonno, iperaldosteronismo e molte altre.

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Linee guida per la diagnosi di ipertensione

Prima di diagnosticare una persona con ipertensione, è importante utilizzare una media basata su più di 2 letture ottenute in più di 2 occasioni. Le nuove linee guida raccomandano anche di consentire ai pazienti di riposare almeno 5 minuti prima per eseguire le letture della pressione sanguigna.

La misurazione deve avvenire mentre il paziente è seduto, con i piedi sul pavimento e il braccio a livello del cuore con un bracciale di dimensioni adeguate che circonda almeno l’80% del braccio.

Considerando la diagnosi di ipertensione cronica, c’è una differenza distintiva tra le linee guida ESC / ESH e ACC / AHA per quanto riguarda il livello di pressione arteriosa che definisce l’ipertensione che richiede un trattamento. Le linee guida europee suggeriscono la terapia iniziale solo nei pazienti con pressione arteriosa > 140/90 mmHg con un target inferiore a 130/80 mmHg, mentre le linee guida americane raccomandano di iniziare il trattamento con una soglia inferiore e un target di 130/80 mmHg.

Pertanto, nei pazienti con “pressione arteriosa normale elevata” (da 130/85 a 139/89 mmHg) gli esperti europei raccomandano solo cambiamenti dello stile di vita, con un trattamento farmacologico riservato in caso di alto rischio cardiovascolare a causa di malattia cardiaca accertata.

Attualmente, la pressione sanguigna ottimale è una pressione sistolica inferiore a 120 mmHg e una pressione diastolica inferiore a 80 mmHg.

Classificazione dell’ipertensione

L’ipertensione allo stadio 2 è ora evidente quando la pressione sistolica è uguale o superiore a 140 mmHg o la diastolica è uguale o superiore a 90 mmHg.

Un’urgenza o crisi ipertensiva comporta una pressione sistolica superiore a 180 mmHg o una diastolica superiore a 120 mmHg e l’assenza o la presenza di sintomi specifici.

Ipertensione e raccomandazioni per il trattamento

La prima raccomandazione di trattamento per i pazienti con ipertensione coinvolge principalmente la modifica dello stile di vita. La perdita di peso è la più efficace di tutte le misure non farmacologiche per prevenire e curare l’ipertensione. Si raccomandano anche una maggiore attività fisica e una modifica della dieta.

Il trattamento farmacologico di prima linea per l’ipertensione allo stadio 1 non complicata è solitamente un diuretico di tipo tiazidico, un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI), un bloccante del recettore dell’angiotensina (ARB) o un bloccante dei canali del calcio.

Nell’ipertensione allo stadio 2, il trattamento si espande tipicamente a una combinazione di 2 farmaci.

Il trattamento dei pazienti con ipertensione è variabile e dipendente da altre comorbidità, come malattia renale cronica, diabete mellito o insufficienza cardiaca.

Gli obiettivi del trattamento e i farmaci sono orientati al target e i pazienti hanno un’ampia varietà di pressioni sanguigne target e combinazioni di farmaci per un trattamento ottimale.

L’American Heart Association raccomanda che per la maggior parte dei pazienti con ipertensione, compresi i pazienti con malattia cardiovascolare stabile, malattia renale cronica, diabete mellito e problemi legati all’età, l’obiettivo del trattamento della pressione arteriosa target sia <130/80 mmHg.

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Farmaci antipertensivi e implicazioni anestetiche

Diuretici

I diuretici aumentano la velocità di escrezione urinaria. Clinicamente agiscono diminuendo il riassorbimento del sodio tubulare renale, causando natriuresi, che a sua volta porta alla diuresi.  La maggior parte dei diuretici diminuisce il volume del liquido extracellulare diminuendo il contenuto di sodio nel corpo.

I diuretici possono causare disidratazione. Lo stato del volume di un paziente può essere difficile da valutare in sala operatoria senza valori di laboratorio.

Tuttavia le misure indirette dello stato del volume possono includere un’osservazione delle membrane mucose, la riduzione del polso periferico, l’aumento della frequenza cardiaca accompagnata da una diminuzione della pressione sanguigna, peso specifico delle urine e diminuzione della velocità del flusso e della produzione urinaria.

I diuretici possono essere continuati nel periodo perioperatorio, ma possono essere sospesi se vi è motivo di sospettare una deplezione del volume o ipopotassiemia.

Inoltre, la deplezione del volume indotta dai diuretici a livello biochimico è dovuta alla perdita di sodio. I diuretici, insieme a altri farmaci per l’ipertensione, possono indurre uno stato iponatremico, che porta a una diminuzione della pressione osmotica del fluido extracellulare. Ciò si traduce in uno spostamento di volume nelle cellule con un conseguente stato ipovolemico. Molti pazienti ipertesi a lungo termine hanno quindi uno stato mascherato di ipovolemia.

I farmaci diuretici possono essere continuati nel periodo perioperatorio, ma possono essere sospesi se vi è motivo di sospettare una deplezione del volume o ipopotassiemia | #Ipertensione #ECM #Anestesisti Share on X

Un accorto aumento del volume con una soluzione cristalloide prima dell’induzione dell’anestesia può aiutare a contrastare l’ipovolemia mascherata.

ACE-Inibitori

Gli ACE-Inibitori bloccano la conversione dell’angiotensina I in angiotensina II nel sistema renina-angiotensina.

Il blocco della formazione di angiotensina II è una strategia antipertensiva chiave poiché l’angiotensina II promuove la vasocostrizione e la ritenzione di acqua e sali stimolando la secrezione di aldosterone da parte della ghiandola surrenale e quindi il riassorbimento di sodio da parte del tubulo prossimale.

Inoltre, gli ACEI promuovono l’accumulo di bradichinina dentro o fuori la parete del vaso. La bradichinina è un potente vasodilatatore che aumenta la permeabilità capillare, che può portare a angioedema (0,3% -0,6%), che può coinvolgere le regioni glottiche e laringee.

A causa di un aumentato rischio di ipotensione refrattaria, gli ACEI vengono in genere sospesi il giorno dell’intervento in particolare se è prevista l’anestesia generale.

Gli ACEI possono generalmente essere continuati durante il periodo perioperatorio se è prevista una sedazione moderata. Per i motivi suddetti e per l’ipotensione a volte refrattaria al trattamento, si consiglia la sospensione di tali farmaci 24 ore prima dell’intervento a meno che non vengano prescritti per la terapia dello scompenso cardiaco.

A causa di un aumentato rischio di ipotensione refrattaria, gli #ACEI vengono in genere sospesi il giorno dell’intervento in particolare se è prevista l’#anestesia generale | #Ipertensione #ECM #Anestesisti Share on X

ARB (Angiotensin Receptor Blockers)

Gli ARB, altrimenti noti come antagonisti del recettore dell’angiotensina II, detti anche sartani, impediscono all’angiotensina II di legarsi al recettore dell’angiotensina II (AT tipo 1) sulle cellule muscolari lisce vascolari. Questo blocco determina una diminuzione della vasocostrizione periferica, riducendo così le resistenze vascolari sistemiche e la pressione sanguigna arteriosa, aumentando i livelli plasmatici di angiotensina II con bradichinina normale.

Il pensiero corrente tra molti anestesisti è che, come per gli ACEI, gli ARB dovrebbero essere sospesi 24 ore prima dell’intervento per evitare l’ipotensione refrattaria durante l’induzione dell’anestesia generale.

Sono necessari una maggiore consapevolezza della possibile ipotensione refrattaria che può verificarsi con ACEI e ARB e essere consapevoli della necessità di trattare l’ipotensione refrattaria con una dose adeguata di vasopressina, epinefrina o norepinefrina.

Oltre all’ipotensione refrattaria che può verificarsi durante l’induzione, sono stati descritti episodi di ipertensione da rimbalzo a seguito dell’interruzione degli ARB. I rischi e i benefici di continuare o sospendere gli ARB devono essere presi in considerazione durante qualsiasi aggiustamento della terapia nel periodo perioperatorio.

Il pensiero corrente tra molti #anestesisti è che, come per gli #ACEI, gli #ARB dovrebbero essere sospesi 24 ore prima dell’intervento per evitare l’#IpotensioneRefrattaria durante l’induzione dell’#anestesia generale | #ECM Share on X

Bloccanti del canale del calcio

I calcio-antagonisti (CCB) attualmente disponibili inibiscono l’apertura dei canali del calcio voltaggio-dipendenti di tipo L. Quando il flusso interno di calcio è inibito, la contrazione delle cellule muscolari lisce nei vasi sanguigni arteriosi periferici diminuisce e, di conseguenza, la pressione sanguigna diminuisce per riduzione del postcarico.

Gli agenti inalatori riducono la disponibilità di calcio intracellulare, che a sua volta aumenta gli effetti inotropi, cronotropi e dromotropi negativi dei CCB. Le fenilalchilamine e le benzotiazepine differiscono per la loro selettività cardiovascolare rispetto alle diidropiridine, e mostrano proprietà depressive cardiache pari a quelle vasodilatatorie.

L’attenuazione fisiologica della tachicardia riflessa attesa si associa con la ridotta gittata cardiaca determinata dai CCB. Inoltre, i CCB possono potenziare tutti gli agenti bloccanti neuromuscolari, compromettere potenzialmente la vasocostrizione polmonare ipossica e aumentare leggermente la pressione intracranica.

Un’altra considerazione importante è la preoccupazione per i CCB nel trattamento dell’ipertermia maligna, che può essere un disturbo potenzialmente fatale della regolazione del calcio nel reticolo sarcoplasmatico del muscolo scheletrico.

L’idea intuitiva di aggiungere un CCB in un evento in cui c’è un rilascio di calcio non regolamentato nel paziente sembra avere un senso logico. Tuttavia, i CCB sono controindicati durante il trattamento di una crisi di ipertermia maligna a causa di un aumento del potenziale di collasso cardiaco dopo la somministrazione concomitante di CCB e dantrolene.

I #CCB sono controindicati durante il trattamento di una crisi di #IpertermiaMaligna a causa di un aumento del potenziale di collasso cardiaco dopo la somministrazione concomitante di CCB e dantrolene | #ECM #Anestesisti Share on X

Ad eccezione dei casi in cui lo screening dell’ipertermia maligna rivela pazienti suscettibili, i CCB dovrebbero generalmente essere continuati nel periodo perioperatorio.

Agenti bloccanti dei recettori β-adrenergici (β-bloccanti)

I β-bloccanti hanno un’ampia varietà di proprietà farmacologiche e fisiologiche. Comprendono un gruppo di farmaci efficaci nel trattare non solo l’ipertensione ma anche le tachiaritmie, la cardiopatia ischemica, l’insufficienza cardiaca congestizia cronica e persino la profilassi dell’emicrania.

Una considerazione importante per quanto riguarda i beta-bloccanti è la forte evidenza che raccomanda che i pazienti continuino la loro dose abituale prima dell’anestesia e dell’intervento chirurgico.

La brusca interruzione dei beta-bloccanti è associata a significativa ipertensione di rimbalzo e tachicardia, che possono portare a ischemia o infarto miocardico.

Si raccomanda pertanto ai pazienti di assumere i farmaci β-bloccanti la mattina dell’intervento.

La brusca interruzione dei #BetaBloccanti è associata a significativa #ipertensione di rimbalzo e #tachicardia, che possono portare a #ischemia o #infarto miocardico | #ECM #Anestesisti Share on X

Ipertensione e anestesia

Mantenere la pressione sanguigna entro i parametri fisiologici per un dato paziente in base ai livelli preoperatori è sempre stato un pilastro della gestione dell’anestesia. Poiché circa 1 adulto su 3 è iperteso e solo circa il 50% di questi ha la propria condizione sotto controllo, questa è una delle principali condizioni mediche che affliggono molti pazienti da sottoporre a anestesia. Le fluttuazioni della pressione sanguigna durante l’intervento sono comuni.

Una gestione attenta della pressione sanguigna, riducendo al minimo i periodi di ipertensione o ipotensione significativa, è una pietra angolare della gestione anestesiologica.

Pressioni sanguigne elevate (p.es., sistolica ≥180 mmHg, diastolica ≥110 mmHg) sono state associate a complicanze cardiache perioperatorie. Nel caso in cui i farmaci antipertensivi siano stati interrotti, è possibile somministrare antipertensivi per via endovenosa o riprogrammare l’intervento istruendo il paziente a prendere la giusta terapia antipertensiva prima dell’intervento chirurgico. Se si riscontra un’ipertensione significativa in un paziente non trattato o in un paziente che aveva assunto i farmaci antipertensivi abituali, la sedazione endovenosa può ridurre la scarica simpatica correlata all’ansia. Se ciò non riesce a tenere sotto controllo la pressione sanguigna, è necessario trattare l’ipertensione o riprogrammare l’intervento dopo follow-up medico.

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Induzione dell’anestesia

L’induzione dell’anestesia deve essere gestita con attenzione nei pazienti ipertesi. Le variazioni intraoperatorie della pressione sanguigna sono comuni durante l’intervento chirurgico e l’anestesista deve essere consapevole delle fluttuazioni, in particolare con il paziente cronicamente iperteso.

Durante l’anestesia, l’obiettivo è prevenire fluttuazioni estreme della pressione sanguigna, poiché i pazienti ipertesi possono mostrare risposte esagerate ai farmaci dell’anestesia e alle stimolazioni chirurgiche.

Pertanto, è importante evitare cambiamenti esagerati della pressione sanguigna durante l’induzione e il mantenimento dell’anestesia attraverso una stabilità della sedazione o dell’anestesia generale.

Durante l’#anestesia, l’obiettivo è prevenire fluttuazioni estreme della pressione sanguigna, poiché i pazienti ipertesi possono mostrare risposte esagerate ai farmaci dell’anestesia e alle stimolazioni chirurgiche | #Ipertensione Share on X

Non ci sono definizioni accettate di adeguati livelli di pressione sanguigna intraoperatoria. Tuttavia la gestione intraoperatoria corretta della pressione sanguigna influenzerà positivamente i risultati postoperatori. In uno studio di Monk e colleghi, si è concluso che esiste una forte evidenza che un’eccessiva ipotensione intraoperatoria (pressione sanguigna sistolica <70 mmHg, pressione arteriosa media <50 mmHg e pressione sanguigna diastolica <30 mmHg), è associata a un aumento della mortalità, ma stesse considerazioni non valgono per l’ipertensione. Ciò suggerisce che quando una pressione sanguigna normotensiva è difficile da mantenere durante il periodo intraoperatorio, può essere più sicuro mantenere la pressione sanguigna del paziente un po’ più alta piuttosto che francamente ipotensiva.

Dopo l’intervento

Dopo l’intervento, molti pazienti ipertesi torneranno ai livelli di pressione sanguigna preoperatori. Alcuni trattano profilatticamente l’ipertensione subito dopo il risveglio dall’anestesia.

Un buon punto di partenza per il trattamento dopo il risveglio può includere il ritorno al regime orale che il paziente assumeva. In particolare se ha sospeso i farmaci per l’anestesia e la chirurgia. Se è necessario un farmaco antipertensivo più immediato per il recupero, un farmaco ponte appropriato potrebbe essere un agente beta-bloccante per via endovenosa, come il labetalolo o l’esmololo, o un vasodilatatore come l’enalaprilato o l’idralazina in base alla frequenza cardiaca. Un farmaco ponte, capace di trattare la crisi ipertensiva o l’ipertensione postoperatoria è la clevidipina.

Un buon punto di partenza per il trattamento dopo il risveglio può includere il ritorno al regime orale che il paziente assumeva, in particolare se ha sospeso i farmaci per l’#anestesia e la #chirurgia | #ECM #Ipertensione Share on X

Quando si somministrano farmaci antipertensivi durante l’anestesia, è importante prestare molta attenzione al profilo farmacocinetico dei farmaci somministrati per via endovenosa quando si deve riprendere la somministrazione degli antipertensivi domiciliari.

 

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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ATI14 del Prof. Luigi Tritapepe: “Ipertensione perioperatoria e anestesia”

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