Gestione delle vie aeree: un momento fondamentale
La gestione delle vie aeree rimane uno dei momenti chiave nella gestione peri-operatoria del paziente. Costituisce un continuum assistenziale, dalla valutazione pre-procedurale alla dimissione del paziente. Malgrado l’evoluzione tecnologica, continuano a verificarsi incidenti legati alla gestione delle vie aeree spesso con esiti gravi se non mortali.
La recente letteratura sottolinea che questi incidenti si verificano, non solo in sala operatoria o in area critica, ma anche in ambienti NORA (Non Operating Room Anesthesia) e MAC (Monitorized Anesthesia Care), con elevato grado di criticità.
In tali contesti, si verificano le seguenti condizioni:
- giungono spesso pazienti con elevato grado di co-morbidità
- la dotazione strumentale e di monitoraggio non è sempre paragonabile a quella della sala operatoria o dell’ambiente ad elevata intensità di cura
- il team non “parla” lo stesso linguaggio dell’area critica e si opera spesso in isolamento.
Gestione delle vie aeree: le criticità degli ambienti NORA/MAC
Le procedure in NORA/MAC si svolgono sovente in locazioni remote rispetto all’area critica, in ambienti destinati ad attività ambulatoriale opportunamente attrezzati.
A prescindere dalla ricchezza di dotazione tecnica e tecnologica, detti locali non costituiscono certamente l’ambiente “naturale” di sala operatoria o rianimazione e presentano limiti:
- logistici (distanza, isolamento, dimensioni)
- di team (il personale, può non avere familiarità con i devices per la gestione delle vie aeree, i monitoraggi specifici e le situazioni di emergenza)
- di risorse.
L’espansione delle indicazioni, lo sviluppo di tecniche non-invasive, l’evoluzione epidemiologica della popolazione, fanno registrare oggi una maggiore affluenza di pazienti a rischio. Si tratta di pazienti con comorbidità respiratoria, cardiovascolare, o affetti da obesità o da Obstructive Sleep Apnea (OSA). Richiedono una preparazione mirata e una definizione di protocolli operativi, risorse e percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA) dedicati.
La valutazione delle vie aeree rappresenta un momento importante e imprescindibile. Deve essere effettuata esattamente come ci si comporterebbe per un intervento chirurgico. I parametri suggeriti dalle linee guida dovrebbero essere valutati, misurati e registrati in cartella, con le conseguenti scelte strategiche.
La valutazione delle vie aeree rappresenta un momento importante e imprescindibile. Deve essere effettuata esattamente come ci si comporterebbe per un intervento chirurgico | #ECM #GestioneDelleVieAeree #Anestesista Share on XUna via aerea difficile prevista può rappresentare indicazione a riprogrammare l’intervento o a programmare anticipatamente un level of care post-procedurale ad elevata intensità di cura e/o monitoraggio. In presenza di difficoltà di gestione delle vie aeree, dovrebbe essere inoltre compilato un apposito record in cartella di cui fornire una copia al paziente.
Epidemiologia degli incidenti fuori dalla sala operatoria
La letteratura, in particolare quella americana e anglosassone, fornisce dei dati circa l’incidenza di eventi avversi e incidenti in ambiente NORA/MAC. Verosimilmente tali dati rappresentano la punta di un iceberg epidemiologico, stante una sicura assenza del rilevamento di una buona parte di incidenti e la presenza di una quota di near miss non registrati come incidenti.
Sappiamo di certo che la popolazione di pazienti che approccia l’ambiente NORA/MAC ha un’età media superiore al passato, che sono diverse le co-morbidità di cui sono affetti, e che aumentano le categorie di pazienti a rischio, inclusi pazienti obesi, pazienti OSA e pazienti lungodegenti.
Le complicanze in ambiente NORA/MAC sono meno frequenti rispetto alla sala operatoria, ma ciò non significa che siano rare, e, per le premesse di cui sopra, sono spesso gravi o con esito infausto.
Sono più frequenti nell’area dell’endoscopia digestiva, probabilmente perché quella a più elevato volume di prestazioni.
Complicanze si registrano anche in cardiologia interventistica, radiologia diagnostica e interventistica, pneumologia diagnostica e interventistica, attività invasive di terapia del dolore e attività ambulatoriali odontoiatriche.
Tra le complicanze vengono registrate desaturazione e ipossia, apnea, arresto respiratorio e arresto cardiaco, intubazione esofagea misconosciuta, cannot ventilate-cannot oxygenate, lesioni alle vie aeree, aspirazione, pneumotorace, danno cerebrale anossico e decesso.
Le più frequenti rimangono le complicanze respiratorie, seguite da quelle che riguardano la strumentazione ed il monitoraggio, le complicanze cardiovascolari e quelle legate ai farmaci, compresa la sedazione.
Le complicanze in ambiente #NORA/MAC sono meno frequenti, ma sono gravi o con esito infausto. Sono più frequenti nell'area dell’#endoscopia digestiva, probabilmente perché a più elevato volume di prestazioni. | #ECM #Anestesisti Share on XPianificazione, strategia e fattore umano
I dati del NAP460, l’audit inglese condotto in un anno sugli incidenti nella gestione delle vie aeree, hanno chiaramente dimostrato una serie di evidenze:
- i dati relativi all’incidenza di incidenti durante la gestione delle vie aeree sono certamente sottostimati
- molti incidenti sono prevedibili e prevenibili,
- nella maggior parte dei casi prima di un difetto tecnico o dell’assenza di un dispositivo, molti incidenti si verificano perché, pur presente il dispositivo, esso non viene utilizzato o collocato correttamente nel flusso di un processo decisionale e di un’adeguata strategia.
Oggi, quindi, accanto al classico concetto di errore tecnico si affianca, fino a diventare preponderante, il concetto di errore non-tecnico, altresì identificato con il termine fattore umano.
La comunicazione nel team, i cognitive biases, i difetti di pianificazione, l’assenza di strategie preformulate, la difficoltà di cooperazione interprofessionale e nel team, la sovrastima dell’esperienza e la sottostima delle circostanze, sono solo alcuni degli elementi facenti parti del concetto di fattore umano, ma tutta la letteratura è concorde nel riconoscere a questa tipologia di eventi il ruolo preponderante nella genesi degli incidenti legati alla gestione delle vie aeree.
Oggi, quindi, accanto al classico concetto di errore tecnico si affianca il concetto di fattore umano | #GestioneDelleVieAeree #ECM #Anestesisti Share on XAvendo queste dinamiche una pesante responsabilità nella genesi degli incidenti, i fattori correttivi, nonché la formazione dei futuri Specialisti, devono tenere conto di questi elementi se si vuole incidere positivamente sull’outcome.
Verso un approccio moderno per la gestione delle vie aeree fuori dalla sala operatoria
Un moderno approccio alla gestione delle vie aeree fuori della sala operatoria, quindi, dovrebbe considerare una serie di punti fondamentali:
- Adeguata valutazione e preparazione del paziente, intervenendo per il miglioramento dei fattori correggibili e pianificando la strategia, la tecnica, il monitoraggio peri-procedurale ed il level of care post-procedurale;
- Valutazione completa della previsione di difficile gestione delle vie aeree e sviluppo di una strategia personalizzata per la gestione della via aerea;
- Preparazione dei devices secondo strategia e dei devices per un eventuale rescue;
- Adottare i monitoraggi indispensabili;
- Adottare cognitive aids quali checklists, decisional supports, carrelli e ambienti ergonomici;
- Sviluppare il teamwork ottimizzando la condivisione delle strategie e delle decisioni e la comunicazione sia in condizione ordinaria che in emergenza (crisis resource management);
- Pianificare un adeguato decorso post-procedurale, identificando dinamicamente il level of care necessario.
Team: formazione e strategia condivisa
Il futuro dell’ambiente NORA/MAC è destinato a un’inevitabile espansione: nuove tecnologie, nuove risorse allargheranno indicazioni al trattamento e amplieranno l’offerta e la possibilità di trattamenti.
Ciò condurrà inevitabilmente ai lettini procedurali un numero sempre più ampio di pazienti e di conseguenza di un numero crescente di pazienti difficili se non critici.
Il futuro dell’ambiente #NORA/MAC è destinato a un'inevitabile espansione: nuove tecnologie, nuove risorse allargheranno indicazioni al trattamento e amplieranno l’offerta dei trattamenti | #GestioneDelleVieAeree #ECM Share on XL’elemento chiave, perché questa evoluzione sposi criteri di efficacia e safety, è che il fattore tecnologico viaggi parallelamente allo sviluppo di adeguate conoscenze, di formazione teorica e pratica, con particolare (e fondamentale) attenzione alla componente non tecnica ed al fattore umano.
Nessuno strumento è perfetto, ma perfettibile, e nessun device può risolvere tutte le criticità. Questo risultato può ottenersi solo collocando opportunamente i singoli devices nel contesto di una strategia e di un algoritmo decisionale condivisi e comunicati. In questo modo si ottiene il massimo beneficio dal team, con la competenza risultante superiore a quella della “pura” somma delle capacità dei singoli.
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