Gestione delle vie aeree difficili
Il controllo delle vie aeree rimane un momento cruciale nella gestione del paziente, sia che ci si riferisca al paziente elettivo o in urgenza in sala operatoria, sia che ci si riferisca alla Terapia Intensiva, al Pronto Soccorso o al soccorso extraospedaliero.
#VieAeree Difficili nel Paziente Adulto in Urgenza o Elettivo: per l'#anestesista un lavoro in team per individuare fattori tecnici e non. #ECM #FAD Condividi il TweetUn corretto approccio al controllo delle vie aeree passa da fattori tecnici e non tecnici: la previsione della difficoltà, la conoscenza dei dispositivi e delle tecniche rimangono fattori fondamentali per un corretto approccio alla via aerea, ma risultano insufficienti se non affiancati da strategie e pianificazione e dall’integrazione delle competenze non tecniche, specialmente nell’ambito del teamwork.
Previsione di difficoltà per un corretto approccio alle vie aeree
La previsione di difficoltà rimane un momento fondamentale di un corretto approccio alle vie aeree. Guardando alla letteratura internazionale, potremmo disegnare uno scenario sostanzialmente dicotomico.
Da una parte esistono infatti delle linee guida, quali quelle italiane, quelle canadesi, quelle francesi, che costruiscono i percorsi decisionali proprio sulla base della previsione di difficoltà. Accanto a queste, esistono invece documenti quali le linee guida ASA (American Society of Anesthesiologists) che fino all’ultima edizione del 2013, non riconoscono il potere predittivo dei test utilizzati.
La previsione di difficoltà rimane un momento fondamentale per un corretto approccio e successiva gestione delle #VieAereeDifficili | #Anestesista #ECM #FAD Condividi il TweetAnche il documento inglese della DAS (Difficult Airway Society) già dalla sua prima edizione non contemplava nemmeno l’ipotesi di un percorso preventivamente segnato sulla base della valutazione della via aerea, con un unico documento riservato alla gestione della difficoltà di gestione delle vie aeree.
In un celebre editoriale, Steve Yentis dimostrava matematicamente l’inutilità dei test di previsione di difficile gestione delle vie aeree, sostanzialmente basandosi in particolare sulla difficoltà di identificare dei valori di transizione capaci di separare pazienti “facili” e “difficili”. Concludeva Yentis che, pur non servendo allo scopo (definendo i test predittivi un pointless ritual), vale la pena di effettuare la valutazione per avere conoscenza della tipologia di paziente e di potenziali problematiche.
Quali strategie?
Scegliere la via più prudente piuttosto che quella più prevedibile è una strategie per valutare la possibilità in primis di ossigenare e ventilare il paziente | #ECM #VieAereeDifficili Condividi il TweetUn corretto approccio alla previsione di difficoltà non dovrebbe essere utilizzato e atteso come capace di prevedere la precisa difficoltà che si incontrerà in un paziente specifico. Deve essere una valutazione personalizzata del paziente, nei suoi fattori anatomici e funzionali e contestualizzata alle situazioni, alle risorse disponibili ed al team sul campo.
Sulla base di queste valutazioni, è bene scegliere la via più prudente piuttosto che quella più prevedibile in caso di dubbio, orientando la scelta di strategie e dispositivi non sull’intubazione tout court, ma sulla possibilità in primis di ossigenare e ventilare il paziente.
La scelta di sopprimere il respiro spontaneo
La somministrazione di agente ipnotico a dose apnoica o in particolare dell’agente di blocco neuromuscolare, rimane funzione della possibilità di disporre di un piano alternativo; ciò vale tanto per la laringoscopia e l’intubazione quanto per il posizionamento di un respiro sovraglottico.
La somministrazione dell’agente di blocco neuromuscolare è oggi indicata e auspicata a dose corretta sia in condizioni di emergenza (RSI) che in condizioni elettive li dove si abbia consapevolezza di possedere un piano alternativo in caso di fallimento della laringoscopia.
Vi è evidenza che la somministrazione del bloccante neuromuscolare migliora la performance di tutte le manovre.
La scelta di una molecola quale il rocuronio consente inoltre la disponibilità di un reversal preciso e rapido grazie al sugammadex a dose piena (16 mg/kg).
L’utilizzo di questa strategia deve basarsi però su dei precisi presupposti: procedere solo con monitoraggio neuromuscolare, disporre di un piano alternativo e pre-caricare l’antagonista in siringa (considerando che su range di dosaggio elevato possono essere necessari tempi lunghi per preparare il farmaco prima di arrivare alla somministrazione)
La scelta del #rocuronio consente inoltre la disponibilità di un reversal preciso e rapido grazie al #sugammadex a dose piena (16 mg/kg) | #ECM Condividi il TweetLaringoscopia
Se si è scelto di poter sopprimere il respiro spontaneo, occorre predisporre le condizioni migliori per la laringoscopia e l’intubazione. Le manovre di corretto posizionamento e di preossigenazione sono indispensabili a prescindere dalla tecnica di laringoscopia utilizzata, e devono essere personalizzate sulla tipologia di pazienti.
Ad oggi, la tecnica più comune e diffusa per la laringoscopia prevede l’impiego del laringoscopio a lama curva convenzionale di MacIntosh (laringoscopia diretta).
Esiste sufficiente evidenza a preferire l’impiego degli introduttori rispetto ai mandrini, alla luce delle percentuali di successo. In particolare, nel rispetto delle corrette indicazioni (fino al Cormack-Lehane 3) e con adeguata esperienza nell’utilizzo, gli introduttori, ed in particolare la guida di Eschmann e l’introduttore di Frova, raggiungono percentuali di successo superiori al 95%.
Ad oggi, la tecnica più comune e diffusa per la laringoscopia prevede l’impiego del laringoscopio a lama curva convenzionale di MacIntosh | #ECM Condividi il Tweet
D’altra parte, l’armamentario del moderno anestesista si arricchisce oggi anche dei videolaringoscopi, presidi che coniugando l’elettronica alla laringoscopia, hanno portato allo sviluppo della tecnica di laringoscopia indiretta, il cui risultato immediato è l’assoluta facilitazione della visualizzazione delle strutture laringee.
I videolaringoscopi, canalati o non canalati, disposable o multiuso, consentono di aggirare le strutture anatomiche permettendo di ottenere nella maggior parte dei casi, inclusi quelli in cui l’approccio convenzionale con Macintosh fallisce, una visualizzazione eccellente dell’aditus e delle corde vocali.
In ultima analisi, infine, occorre ricordare che nessun videolaringoscopio può garantire l’ossigenazione del paziente apnoico, e che pertanto se la priorità è ossigenare, anche un videolaringoscopio deve cedere il passo alle tecniche rescue di ventilazione e ossigenazione.
Le soluzioni rescue
Il fallimento della laringoscopia, così come la prevedibilità di una grave difficoltà intubatoria, possono e devono indurre alla scelta, specie su un malato apnoico con laringoscopia fallita ed eventuale difficoltà di ventilazione, al posizionamento precoce di un presidio sovraglottico.
I closed claims americani dimostrano che l’uso precoce di una maschera laringea, arresta la progressione di un cannot intubate verso un cannot intubate-cannot oxygenate, evitando una cricotirotomia. #ECM Condividi il TweetSin dalla loro introduzione con la maschera di Archie Brain, questi dispositivi, oggi usati anche come presidio di prima scelta per la gestione delle vie aeree, hanno giocato un ruolo cruciale come airway rescue devices.
I closed claims americani hanno chiaramente dimostrato che l’uso precoce di una maschera laringea, ha arrestato la progressione di un cannot intubate verso un cannot intubate-cannot oxygenate, evitando una cricotirotomia o persino un quadro di morte o danno cerebrale del paziente.
La scelta di un dispositivo di seconda generazione con possibilità di intubazione rappresenta anche una possibilità di bridging per recuperare la via aeree, ventilare il paziente e procedere a un’intubazione (con supporto endoscopico flessibile) con possibilità di mantenere l’ossigenazione peri-procedurale.
Un aspetto critico da sottolineare per i dispositivi sovraglottici è l’evidenza, in un recente lavoro, che malgrado la loro ormai pressoché ubiquitaria disponibilità, essi continuano a essere utilizzati meno del necessario, in particolare in situazioni di criticità.
L’importanza del fattore umano nella gestione delle vie aeree
La gestione della via aerea difficile nell’adulto è un aspetto a elevata criticità in qualsiasi momento dei percorsi di Medicina Perioperatoria e della Critical Emergency Medicine.
A differenza del passato, oggi il fattore umano, la presenza attenta del Professionista Sanitario, assume un ruolo centrale e preponderante. I molti device, che ci consentono potenzialmente di gestire qualsiasi via aerea, perdono di significato se non inseriti in un contesto decisionale e strategico che passa dalla previsione di difficoltà, dalla preparazione ed ottimizzazione del paziente e dalla condivisione di strategie di team prima ancora di utilizzare qualsiasi dispositivo.
L’ossigenazione rimane l’obiettivo unico da perseguire, tanto come pre-ossigenazione quanto come ossigenazione apnoica e ossigenazione periprocedurale, e rimane prioritaria a qualsiasi dispositivo.
L’implementazione di ausili cognitivi, checklists, l’adozione di nuovi ambienti ergonomicamente favorevoli e lo sviluppo di una mentalità di raccolta dati, auditing e incident reporting rappresentano le sfide future nell’obiettivo unico di garantire la sicurezza dei pazienti.
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ATI14 del Dr. Massimiliano Sorbello: “La via aerea difficile nell’adulto”
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