Rischio cardiovascolare: le linee guida ESC 2022
Chirurgia e rischio cardiovascolare, più di 300 milioni di persone nel mondo vengono sottoposte annualmente a chirurgia maggiore.
In particolare in Europa si calcolano circa 22 milioni di interventi l’anno.
Circa l’85% delle procedure sono di chirurgia non cardiaca (Non Cardiac Surgery, NCS).
In un recente report eseguito in USA, quasi metà degli adulti, con un’età ≥45 anni sottoposti a NCS maggiore, si presentavano con almeno 2 fattori di rischio cardiovascolare.
Fattori correlati al paziente, come le eventuali comorbilità, l’età, le condizioni cliniche prima dell’intervento, e fattori correlati alla chirurgia come il carattere di urgenza, il tipo di chirurgia e d’intervento, la durata, l’esperienza del team, determinano il rischio di complicanze perioperatorie.
Le ultime linee guida ESC 2022 sulla valutazione del rischio cardiovascolare (CV) e sulla gestione dei pazienti sottoposti a NCS hanno lo scopo di ridurre morbilità e mortalità CV nel perioperatorio.
Si può ridurre il rischio perioperatorio CV con un’adeguata valutazione preoperatoria e selezione del timing e del tipo di intervento.
Un’anamnesi e un esame clinico accurati sono raccomandati in tutti i pazienti programmati per NCS.
Dev’essere fatta un’attenta valutazione dei fattori di rischio cardiovascolari (ipertensione, fumo, dislipidemia, diabete, familiarità), della malattia cardiovascolare (Cardiovascular Disease, CVD) e delle comorbilità.
Strumenti di valutazione preoperatoria
Gli score di rischio possono essere utilizzati per la valutazione dei fattori di rischio correlati al paziente e alla chirurgia. Nelle linee guida non si raccomanda uno score di rischio specifico a differenza delle LG più datate.
Si sottolinea come i criteri di selezione per ulteriori test preoperatori dovrebbero essere clinici e non basati su un punteggio specifico.
Con l’invecchiamento della popolazione, sempre più pazienti sottoposti a NCS hanno un’età ≥70 anni. La fragilità di questi pazienti, intesa come uno stato multidimensionale di diminuita riserva fisiologica, dev’essere valutata tramite appositi test di screening.
La prognosi potrebbe essere migliorata da un piano terapeutico condiviso da un team multidisciplinare e dal paziente fragile.
Quantificare la capacità funzionale è uno step fondamentale nella valutazione del rischio CV preoperatorio.
Le valutazioni del rischio modificate in base alla capacità dichiarata di salire due rampe di scale dovrebbero essere considerate prioritarie nei pazienti in attesa di NCS a rischio moderato o alto.
Valutazione preoperatoria e ecocardiografia
Per la valutazione preoperatoria dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca a rischio moderato o alto, si consigliano ECG preoperatorio, misurazione delle troponine e Nt-proBNP. Nei pazienti a basso rischio, tali esami non sono raccomandati di routine.
La valutazione preoperatoria della frazione di eiezione (Left Ventrivular Ejection Fraction LVEF) e dell’ecocardiografia (Transtoracic Echocardiography TTE) non è consigliata per prevenire complicanze post-operatorie.
Tuttavia, la TTE è indicata in caso di scarsa tolleranza all’esercizio, ECG anomalo, sospette CVD, dispnea inspiegabile o alto NT-proBNP/BNP.
Per evitare di ritardare la chirurgia, il Focused Cardiac Ultrasound (FOCUS) è un’alternativa valida alla TTE. Questo consente la valutazione di soffi, instabilità emodinamica e funzione ventricolare anche attraverso un dispositivo portatile.
Rischio cardiovascolare: monitoraggio perioperatorio
Al fine di preservare la stabilità CV, si raccomanda di applicare la goal directed haemodinamic therapy nei pazienti sottoposti a NCS ad alto rischio.
Per minimizzare il rischio di disfunzione d’organo post-operatoria, viene raccomandato di evitare intraoperatoriamente una diminuzione >20% della Mean Arterial Pressure (MAP) dai valori di base o una MAP <60-70 mmHg per ≥10 min.
La misurazione continua della pressione arteriosa, tramite un catetere posizionato prima dell’inizio dell’anestesia nell’arteria radiale, ci permette di valutare la MAP in maniera continua ed effettuare le opportune valutazioni.
Il monitoraggio dello stroke volume nei pazienti ad alto rischio, l’ecocardiografia intraoperatoria nei pazienti emodinamicamente instabili e la misurazione dei lattati >2 mmol/l come segno d’ipoperfusione, possono essere d’aiuto nella gestione dell’emodinamica.
Non si raccomandano Non Aspirin NSAID (Non Steroidal Inflammatory Drugs) come prima linea di analgesia nei pazienti ad alto rischio CVD, o malattia nota.
Complicanze cardiovascolari perioperatorie
Nei pazienti sottoposti a NCS a rischio moderato o alto, si raccomanda una particolare attenzione per le complicanze CV, tra cui il PMI.
Un inquadramento sistematico di PMI è importante per identificare la fisiopatologia di base e definire la terapia.
Lo STEMI post-operatorio, NSTE-ACS, HF acuta e le tachiaritmie devono essere trattate in accordo con le linee guida per un setting non chirurgico, dopo una discussione interdisciplinare con il chirurgo sul rischio di sanguinamento.
Nei pazienti con Pulmonary Embolism (PE) post-operatorio, anche senza diagnosi certa, si raccomanda l’inizio immediato della terapia anticoagulante se il rischio di sanguinamento è basso.
Si raccomanda l’anticoagulazione orale post-operatoria per PE per un periodo di almeno 3 mesi. Nei pazienti con indicazione post-operatoria per OAC, i NOAC sono generalmente preferibili agli antagonisti della vitamina K.
La terapia con OAC a lungo termine per AF post-operatoria deve essere considerata in tutti i pazienti a rischio di ictus, tenendo conto del beneficio clinico netto previsto dalla terapia con OAC e delle volontà dei pazienti.
Importanza delle lineeguida e dell’approccio multidisciplinare
Le nuove linee guida sulla valutazione del rischio cardiovascolare e sulla gestione dei pazienti sottoposti a NCS forniscono indicazioni da utilizzare nella pratica clinica.
Un percorso terapeutico a misura del paziente richiede un team multidisciplinare per la sua pianificazione e dev’essere condiviso dai curanti e dal paziente stesso.
Esami e test eseguiti di routine perdono valore; non aggiungono informazioni utili per la prevenzione di eventuali complicanze CV e possono ritardare inutilmente la chirurgia.
Un’attenta valutazione del rischio CV e delle comorbilità permette l’ottimizzazione della gestione perioperatoria, tenendo conto di tutti gli aspetti che possono modificare l’outcome (fattori di rischio correlati al paziente e alla chirurgia, malattie specifiche, terapia farmacologica e complicanze CV).
Nuovi studi clinici randomizzati potranno portare alla luce nuove evidenze là dove le attuali linee guida sono carenti.
Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ATI14 del Prof. Luigi Tritapepe “Nuove linee guida sulla valutazione cardiovascolare e la gestione dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca“
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