La gestione delle vie aeree nel bambino e l’anestesia pediatrica, lo studio Apricot10
La gestione delle vie aeree del bambino, continua a essere un frequente problema in anestesia pediatrica ed è responsabile di morbilità e mortalità.
Sebbene i principi basilari sulla gestione della via aerea siano simili a quelli degli adulti, alcuni aspetti peculiari della via aerea di un bambino motivano la necessità di algoritmi dedicati e specifici.
Il recente studio Apricot10 ha dimostrato con estrema chiarezza e supporto di dati, un concetto a tutti noto ma mai oggettivato: tra i risultati dello studio si legge infatti che
il rischio di eventi avversi respiratori e alla gestione delle vie aeree legati all’anestesia si riduce in misura dell’1% per ogni anno di esperienza dell’anestesista coinvolto nella gestione del paziente pediatrico.
Questa evidenza indirizza fortemente allo sviluppo e alla maturazione di competenze specifiche. Nel 2019 le due società italiane SIAARTI-SARNEPI hanno prodotto delle Raccomandazioni Clinico-Organizzative finalizzate alla definizione di un numero di procedure minime necessarie per l’acquisizione e il mantenimento delle competenze in anestesia pediatrica.
Un’attenta valutazione pre-anestesiologica mirata anche al riconoscimento di possibili segni e sintomi di ostruzione delle vie aeree consente l’identificazione dei pazienti a rischio, consentendo la pianificazione di gestione del caso e delle potenziali, possibili complicanze e la loro modalità di trattamento.
Viene sottolineata l’importanza e il ruolo del fattore umano nel determinismo del successo della procedura.
Rimane fondamentale in tal senso, lo sviluppo di procedure locali, basate sulla contestualizzazione delle linee guida disponibili e integrate con l’immediata disponibilità di algoritmi generali e specifici, supporti cognitivi e infografici e, immancabilmente, delle checklist.
Caratteristiche delle vie aeree pediatriche
Le vie aeree pediatriche presentano alcune caratteristiche specifiche che le differenziano da quelle dell’adulto, e in particolare nel neonato e nel lattante.
Tra queste vanno sottolineati, per i loro effetti e per le diverse implicazioni, fattori anatomici e fisiologici:
- mucosa facilmente traumatizzabile anche per minimi stimoli meccanici,
- l’occipite è prominente e di grandi dimensioni.
- Le narici e in generale le vie aeree sono di piccole dimensioni e facilmente collassabili
- macroglossia relativa,
- posizione più cervicale della laringe (alta nel neonato e lattante C1, bambino C3-C4, adulto C5),
- dimensione minima della membrana cricotiroidea,
- forma diversa dell’epiglottide
- un’anteriorizzazione della commissura anteriore e con il punto di minimo diametro rappresentato non dal piano cordale ma dalla cricoide.
Fisiologicamente, inoltre, i minori diametri delle vie aeree pediatriche li rendono più suscettibili di collasso e ostruzione, anche con minime quote di secrezioni e/o edemi circonferenziali, non dimenticando la minima riserva alla desaturazione.
La via aerea difficile nel bambino
Ne derivano due concetti importanti: il primo che l’incidenza di vie aeree difficili nel bambino è più “dicotomica” rispetto all’adulto, con vie aeree o molto facili (via aerea normale) o molto difficili (via aerea normale alterata o via aerea anormale).
La definizione di via aerea difficile, come per l’adulto, fa riferimento alla difficoltà di ottenere un’adeguata ventilazione in maschera e/o una difficoltà nella tecnica di intubazione.
La letteratura riporta che fino al 6% della popolazione pediatrica richiede tecniche addizionali per poter essere adeguatamente ventilata in maschera e meno del 2% dei bambini sono considerati a rischio di intubazione difficile.
Il secondo concetto, forse più importante, è che la difficoltà riscontrata è inversamente proporzionale all’esperienza dell’operatore. Quindi molte difficoltà sono in realtà delle pseudodifficoltà legate alla poca familiarità con la gestione della via aerea pediatrica.
Nell’ambito delle condizioni di difficoltà, anche grave ed estrema, certamente, le cause più importanti di via aerea difficile in età pediatrica sono rappresentate dai quadri sindromici o malformativi.
La previsione di via aerea difficile è soprattutto anamnestica, secondo quanto riferito dai genitori, con riferimento a patologie specifiche, interventi pregressi, malattie concomitanti.
Studio ecografico delle vie aeree
Lo studio ecografico delle vie aeree, ad oggi sempre più utilizzato nell’adulto, assume crescente valenza anche nel paziente pediatrico.
Mediante l’ecografia è possibile attuare una valutazione anatomica preoperatoria della via aerea (masse occupanti spazio, cisti, lesioni cordali).
Lo studio ecografico della trachea può essere utile quando preliminare alla tracheostomia riducendo il rischio di complicanze.
A differenza dell’adulto, in cui esistono già dei criteri predittivi ecografici di difficoltà di intubazione o ventilazione, in letteratura non esistono ancora studi in merito in ambito pediatrico.
Di contro, l’ecografia può essere anche di ausilio per la corretta scelta del tubo endotracheale.
Diversi studi suggeriscono che la scelta del tubo tracheale effettuata sulla base della valutazione ecografica, ha una migliore percentuale di successo rispetto a quella basata sulle formule classiche basate su peso o età.
Ottimizzazione della ventilazione
Al pari del paziente adulto, strategie di ottimizzazione della ventilazione includono il corretto posizionamento, il ricorso a una cannula oro o rinofaringea e il precoce ricorso a un dispositivo sopraglottico in caso di ventilazione in maschera difficile o impossibile.
Frequentemente è la manualità errata dell’anestesista, rispetto a questa tecnica basilare, a determinare un’ostruzione funzionale delle vie aeree del paziente pediatrico, per compressione dei tessuti molli faringei e/o compressione vascolare.
Studi di recente pubblicazione evidenziano come diversi professionisti coinvolti nella gestione della via aerea trovino che la maggior sfida da vincere sia proprio l’acquisizione di un’adeguata ventilazione con maschera facciale.
La Tabella 2 indica le possibili condizioni di ostruzione fisica o funzionale e suggerisce le rispettive misure correttive da adottare.
L'ossigenazione apnoica consente di prolungare i tempi di non-desaturazione. In corso di ossigenazione apnoica si può verificare ipercapnia e acidosi con incremento del rischio di complicanze cardiovascolari | #ECM #VieAeree Condividi il Tweet
Ossigenazione apnoica: pro e contro
Al pari di quanto si sta osservando nel paziente adulto, anche nei bambini l’ossigenazione apnoica e l’impiego di cannule ad alto flusso umidificato e riscaldato di ossigeno, stanno osservando crescenti riscontri e studi clinici e sperimentali.
Si definisce ossigenazione apnoica la condizione nella quale gli alveoli continuano a rifornirsi di ossigeno anche in assenza di atti respiratori. Condizione imprescindibile perché questo si realizzi è la pervietà della via aerea.
L’ossigenazione apnoica consente di prolungare i tempi di non-desaturazione (safe apnea time). Si ricorda che in corso di ossigenazione apnoica si può verificare ipercapnia e acidosi con incremento del rischio di complicanze cardiovascolari in misura direttamente proporzionale alla durata dell’apnea.
Nel tempo sono state descritte diverse tecniche per fornire ossigeno in continuo durante la gestione delle vie aeree nel paziente pediatrico.
Tra queste la cannula nasofaringea e gli occhialini nasali che possono essere posizionati prima della preossigenazione in maschera e messi in uso durante le procedure di intubazione o diagnostiche sulle prime vie aeree.
L’estubazione nel bambino
Lo studio APRICOT ha dimostrato come l’estubazione nel bambino sia associata a un rischio di complicanze respiratorie addirittura maggiori rispetto alla fase di induzione.
Per questa ragione risulta fondamentale l’accurata pianificazione del processo, che dovrà tenere conto delle peculiarità del paziente pediatrico.
Tra le tecniche e gli accorgimenti importanti, occorre ricordare di:
- somministrare ossigeno al 100% prima di procedere all’estubazione
- monitorare e antagonizzare il blocco neuromuscolare
- verificare il recupero dei riflessi favorendo l’apertura delle vie aeree sia con la posizione che applicando una modesta cPAP mediante maschera facciale al fine di creare una apertura pneumatica della via aerea
Resta aperto il dibattito se sia meglio estubare il bambino completamente sveglio o ancora sotto anestesia.
Eventi avversi respiratori
L’incidenza di eventi avversi respiratori perioperatori (PRAE) è circa del 15% nella popolazione pediatrica in generale. Circa il 30% se si considerano i bambini con età <1 anno. L’incidenza di laringospasmo e broncospasmo è rispettivamente del 3% e 1%.
La maggior parte di queste complicanze può essere prevenuta rispettando delle semplici regole, seguendo checklists procedurali e completando un percorso formativo adeguato. Laringospasmo e broncospasmo rappresentano due quadri relativamente comuni di complicanza respiratoria all’induzione o all’estubazione.
L’incidenza di eventi avversi respiratori perioperatori (#PRAE) è circa del 15% nella popolazione pediatrica in generale. L’incidenza di #laringospasmo e #broncospasmo è rispettivamente del 3% e 1% | #ECM #Anestesisti Condividi il TweetLaringospasmo
Si definisce laringospasmo la chiusura della glottide dovuta al riflesso di contrazione dei muscoli laringei evocato da una stimolazione chimica o meccanica. Durante lo spasmo le corde vocali si chiudono. La parte intralaringea dell’epiglottide si sposta posteriormente e le aritenoidi si muovono ventralmente letteralmente sigillando la glottide.
Il laringospasmo può essere parziale o completo.
Clinicamente si distinguono perché nella forma parziale si apprezza uno stridore inspiratorio che non è presente nella forma completa.
In corso di anestesia tale evento si manifesta con incidenza maggiore nella fase di induzione e di risveglio.
I fattori di rischio sono rappresentati da età prescolare, infezioni recenti delle alte vie aeree, esposizione al fumo passivo, piano di anestesia inadeguato, stimoli meccanici o irritativi di faringe e laringe, compresi sangue e secrezioni.
Il controllo di questi fattori, compreso il posticipo dell’intervento elettivo, l’adeguato piano di narcosi, la topicalizzazione delle vie aeree, l’uso di devices sopraglottici o la curarizzazione in previsione di intubazione, sono tutte misure che possono prevenire utilmente l’insorgenza di laringospasmo.
Broncospasmo
Il broncospasmo è rappresentato da una contrazione della muscolatura liscia bronchiale. Si determina una severa ostruzione delle vie respiratorie distali e una difficoltà di ventilazione anche in presenza del tubo endotracheale.
La conseguenza principale è l’ipossia ma l’incremento della pressione intratoracica può rendersi responsabile di pneumotorace e compromissione emodinamica. Il broncospasmo può verificarsi in ogni fase dell’anestesia.
I segni clinici sono rappresentati da:
- sibili inspiratori ed espiratori
- riduzione del volume corrente
- alterazione della curva capnografica
- ipossia
- incremento delle pressioni nelle vie aeree.
Fattori di rischio e prevenzione
I fattori di rischio sono rappresentati da anamnesi positiva per asma o bronchiti asmatiformi, infezioni recenti delle alte vie aeree, esposizione al fumo passivo, piano di anestesia inadeguato, stimoli meccanici o irritativi, compresa l’intubazione.
Misure utili alla prevenzione del broncospasmo intraoperatorio sono l’ottimizzazione della terapia nel paziente asmatico da sottoporre a intervento chirurgico in elezione, il posticipo dell’intervento elettivo, l’adeguato piano di narcosi, l’utilizzo di propofol o ketamina per l’indizione nei pazienti a rischio e il sevoflurane come anestetico volatile per il mantenimento. Di contro, occorre utilizzare con cautela i miorilassanti nei pazienti asmatici per l’elevato rischio di rilascio di istamina.
La previsione di difficoltà, la conoscenza dello strumentario, lo switch precoce a tecniche alternative, il ricorso precoce a presidi sopraglottici, l’expertise con l’uso dell’endoscopia flessibile, il ricorso a linee guida, protocolli, algoritmi locali e checklists e la cura del fattore umano sono i migliori strumenti e l’approccio ideale per minimizzare il ricorso a tecniche salvavita ed estremamente difficili quali la cricotirotomia del bambino.
Training, retraining, pianificazione, briefing e debriefing sono elementi fondamentali di un moderno approccio alla gestione delle vie aeree, tanto nel paziente adulto quanto nel paziente pediatrico.
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo ATI14 del Prof. Massimiliano Sorbello: “Gestione delle vie aeree in pazienti pediatrici”
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